Заявление принято				
			Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области			

	___________ 20__ г. 					
	регистрационный № ___________					
						
	Начальник отдела ЗАГС                                                Никитина М.Е.						
					Каркониковой Марии Алексеевны 
     
документ, удостоверяющий личность 
паспорт KB2180960 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 17.05.2016			

							
					Регистрация рождения производится без оказания дополнительной платной услуги по обеспечению торжественной обстановки		
							
		Запись акта о рождении					

	ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации рождения			
	         Прошу произвести регистрацию рождения ребенка  женского пола, родившегося 29 декабря 2018 г.			
					
	         Сообщаю следующие сведения о себе:				
	1	
 Фамилия
 	КАРКОНИКОВА		
	2	 Собственное имя	МАРИЯ		
	3	 Отчество	АЛЕКСЕЕВНА		
	4	Дата рождения
Возраст	16 мая 1991 г.
исполнилось 27 лет		
	5	Национальность (указывается по желанию матери)	белоруска, свидетельство о рождении І-ЧО № 036546 выд. отделом загса Славгородского райисполкома Могилёвской области 04.06.1991, запись акта о рождении № 58 от 04.06.1991 		
	6	Гражданство	Республики Беларусь		
	7	Идентификационный номер матери	4160591M024PB2		
	8	 Место
 жительства	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Пономарёва, дом 121		

9	Место работы, должность / не работаю (указать источник существования); место работы, курс	ООО "Бобруйский тепличный комбинат", овощевод службы растеневодства			
10	Образование 	среднее специальное			
			
	         При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:				
					
	         собственное имя		АЛИНА				
							
	         отчество		АЛЕКСЕЕВНА				
							
	         В записи акта о рождении и в свидетельстве о рождении ребенка в сведениях об отце прошу указать следующие данные:			
				
	         собственное имя		АЛЕКСЕЙ				
							
				МАРКОВИЧ				
	         отчество								

	        Подтверждаю, что в браке не состою.
        К заявлению прилагаю следующие документы: Медицинская справка о рождении № 198 от 23.11.2018 выд. УЗ "Чериковской ЦРБ"			
				
		10 января 2019 г. 				
				(подпись матери)