Заявление принято		Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области			
						
	"____" _______________ 20____ г.					
						
	регистрационный № ___________					
						
			Ивановой Марии Петровны			
                Начальник отдела ЗАГС                                                  
                          Никитина М.Е.					
			(фамилия, собственное имя, отчество
 матери ребенка)			

						
			документ, удостоверяющий личность			
						
			паспорт			

						
						
			серия	КВ	№	1384796	выдан				
						
			Славгородским РОВД Могилёв. обл. 			
						
			(наименование органа, выдавшего документ)			
						
			"__12__" мая 2003  г.				
							
	Запись акта о рождении								
									
	№ _____ от "____" __________ 20____ г.							
								
	ЗАЯВЛЕНИЕ			
				
	      Я,	      Иванова Мария Петровна			
			(фамилия, собственное имя, отчество матери ребенка)	

	подтверждаю, что 	      Иванов Иван Николаевич	
			(фамилия, собстенное имя, отчество супруга)		

				с которым состою (состояла) в зарегистрированном		

	браке, не является отцом ребенка мужского/женского пола (нужное подчеркнуть), родившегося у меня "__10___ января  2019 г.		

                "  30  " января 2019 г.			
		(подпись матери)