Заявление принято
____   _______________20__ г.
регистрационный №
Запись акта о заключении брака №	от "	"	20 г.
(фамилия, собственное имя, отчество жениха)
МИНИНОЙ МАРИИ ИВАНОВНЫ
(фамилия, собственное имя, отчество невесты)
Регистрация заключения брака по согласованию с
лицами, вступающими в брак, назначена на
"20" августа 2019 г.
в _13_ ч.	00	мин
Регистрация заключения брака производится с
оказанием дополнительной платной услуги по
обеспечению торжественной обстановки в
помещении органа загса/за пределами помещения
органа загса (без оказания услуги) на русском /
белорусском языке (нужное подчеркнуть)
 ________________________________________.
                                             (новая дата и время регистрации в связи с переносом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации заключения брака
Просим произвести регистрацию заключения брака.
Подтверждаем взаимное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 19 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье. С условиями и порядком заключения брака ознакомлены. Права и обязанности как будущих супругов и родителей нам разъяснены.
О последствиях сокрытия препятствий к заключению брака мы предупреждены. Сообщаем о себе следующие сведения:

		
		Он	Она	
1	Фамилия	ИВАНОВ	МИНИНА	
2	Собственное имя	ИВАН	МАРИЯ	
3	Отчество	МИХАЙЛОВИЧ	ИВАНОВНА	
4	Дата рождения Возраст (указывается на день подачи заявления)	"_10_" МАЯ 1999 г.
исполнилось 20 лет (года)	" 15 " МАЯ 1998 г.
исполнилось 19 лет (года)	
5	Место рождения	Республика БЕЛАРУСЬ	Республика БЕЛАРУСЬ	
		(государство)	(государство)	
		область (край) МОГИЛЁВСКАЯ	область (край) МОГИЛЁВСКАЯ	
		район	район	
		город (поселок, село, деревня) СЛАВГОРОД	город (поселок, село, деревня) СЛАВГОРОД	
6	Национальность (указывается по желанию заявителей)	БЕЛОРУС, СВ-ВО О РОЖДЕНИИ    1-ЧО №23568 ВЫД. ОТДЕЛОМ ЗАГС СЛАВГОРОДСКОГО РАЙИСПОЛКОМА МОГ. ОБЛ. 20.05.1999, ЗАПИСЬ АКТА №30 
ОТ 20.05.1999	БЕЛОРУС, СВ-ВО О РОЖДЕНИИ     1-ЧО №324578 ВЫД. ОТДЕЛОМ ЗАГС СЛАВГОРОДСКОГО РАЙИСПОЛКОМА МОГ. ОБЛ. 21.05.1998, ЗАПИСЬ АКТА №33 ОТ 21.05.1998	
7	Гражданство	Республики Беларусь	Республики Беларусь	
8	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс	УКП "ЖИЛКОМХОЗ", СЛЕСАРЬ	СЛАВГОРОДСКОЕ РАЙПО, ПРОДАВЕЦ	
Регистрация заключения брака
Управляющий делами сельисполкома
                               О.И.Авдеенко
Свенский сельисполком
 Славгородского района Могилёвской области
ИВАНОВА ИВАНА МИХАЙЛОВИЧА
(пункт 5.2. Перечня)
9	Образование	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	
10	Место жительства	Республика БЕЛАРУСЬ	Республика БЕЛАРУСЬ	
		(государство)	(государство)	
		область (край) МОГИЛЁВСКАЯ	область (край) МОГИЛЁВСКАЯ	
		район	район	
		город (поселок, село, деревня) СЛАВГОРОД	город (поселок, село, деревня)
славгород	
		район в городе	район в городе	
		улица КИРОВА	улица БОЛДИНА	
		Дом   5   корпус	Дом  15    корпус	
				
		Постоянно проживает с _2000	года	Постоянно проживает с 1999	года	
11	Сведения о совместных несовершеннолетних детях	НЕТ	
		(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения) <*>	
			
12	Семейное положение	В браке не состоял, вдовец, разведен
(нужное подчеркнуть)	В браке не состояла, вдова, разведена
(нужное подчеркнуть)	
		(наименование и реквизиты документа,	(наименование и реквизиты документа,	
		подтверждающего прекращение предыдущего	подтверждающего прекращение предыдущего	
		брака)	брака)	
13	Отношение к воинской службе	Военнообязанный, невоеннообязанный
(нужное подчеркнуть)
вк чаусского и славгородского районов
наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)	Военнообязанная, невоеннообязанная
(нужное подчеркнуть)	
			(наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)	
14	Документ,
удостоверяющий
личность	ПАСПОРТ	ПАСПОРТ	
		(наименование документа)
серия __КВ № 1236588 СЛАВГОРОДСКИМ РОВД МОГ.ОБЛ	(наименование документа)
серия _КВ № 8965899 .СЛАВГОРОДСКИМ РОВД МОГ.	
		(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ,
10.02.2012г.	(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ,
12.02.2013 г.	
		дата выдачи)	                                дата выдачи)
дата выдачи)	
15	Идентификационный
номер	3125645М000РВ4	2354784М001РВ4	
16	Для иностранных граждан и лиц без гражданства сведения о временном пребывании (регистрации); временном проживании (разрешении) на территории Республики Беларусь; дата въезда/выезда			
Свидетели МИНИН ИГОРЬ ОЛЕГОВИЧ, ДРУШ ИРИНА ИВАНОВНА	
При заключении брака просим присвоить фамилии:
супругу	ИВАНОВ                 супруге	ИВАНОВА
Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):
(подпись жениха)
” 2 ” ФЕВРАЛЯ 2019 г.
(подпись невесты)
* Указывается необходимое количество раз.