Заявление принято				
			Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области			

	___________ 20__ г. 					
	регистрационный № ___________					
						
	Начальник отдела загса                                                						
					ИВАНОВОЙ МАЙИ ИВАНОВНЫ 
     
документ, удостоверяющий личность 
паспорт KB1234567 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 01.01.2016			

							
					Регистрация рождения производится с оказания дополнительной платной услуги по обеспечению торжественной обстановки (без оказания)		
							
		Запись акта о рождении					

	ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации рождения			
	         Прошу произвести регистрацию рождения ребенка  женского/ мужского пола, родившегося 01 января 2025 г.			
					
	         Сообщаю следующие сведения о себе:				
	1	
 Фамилия
 	ИВАНОВА		
	2	 Собственное имя	МАЙЯ		
	3	 Отчество	ИВАНОВНА		
	4	Дата рождения
Возраст	01 ЯНВАРЯ 1999 г.
исполнилось 26 лет		
	5	Национальность (указывается по желанию матери)	белоруска, свидетельство о рождении І-ЧО № 0123456 выд. отделом загса Славгородского райисполкома Могилёвской области 01.01.1999, запись акта о рождении № 1 от 01.01.1999 		
	6	Гражданство	Беларуси		
	7	Идентификационный номер матери	1234567M000PB0		
	8	 Место
 жительства	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Ягодная, дом 120		

9	Место работы, должность / не работаю (указать источник существования); место работы, курс	ООО "Майский тепличный комбинат", овощевод 			
10	Образование 	среднее специальное			
			
	         При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:				
					
	       собственное имя	 	    АЛИНА				
							
	     Отчество    отчество		    ИВАНОВНА				
							
	         В записи акта о рождении и в свидетельстве о рождении ребенка в сведениях об отце прошу указать следующие данные:			
				
	         Собственное имя		   ИВАН				
							
				МИТРОФАНОВИЧ				
	       Отчество Отчество  отчество				  МИТРОФАНОВИЧ				

	        Подтверждаю, что в браке не состою.

        К заявлению прилагаю следующие документы: Медицинская справка о рождении №198 выд. УЗ "Могилёвская больница № 1»" от 01.01.2025г.			
				
		10 января 2025 г. 				
				(подпись матери)