Заявление принято				

	____________ 20___ г. 				
			Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области	
				
	регистрационный № ___________			
				
	Начальник отдела загса                                                				
					Иванова Ивана Ивановна
проживающего
Могилёвская обл. г.Славгород,        ул. Яркая дом 100 кв. 17      
документ, удостоверяющий личность 
паспорт KB0123456 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 01.01.2001		

	Запись акта о смерти						

							
							
	ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации смерти		
			
	         Прошу произвести регистрацию смерти Иванова Ивана Нурдановича, умершей 01 января 2025 г.			
	         Сообщаю об умершей следующие сведения:				

	1	Национальность (указывается по желанию заявителя)	Сведения о национальности прошу не указывать			
				(указываются сведения, по которым				
								
					определяется национальная				
									
						принадлежность)				
										
	2	Гражданство	Республики Беларусь			
	3	Идентификацион-
ный номер (при наличии)	1234567M000PB0			
	4	Место смерти:	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород			
	5	Дата рождения 	01 января 1947 г.   
Исполнилось на день смерти 71 год			
	6	Место рождения:	Республика Беларусь
Могилёвская область
Славгородский район
д. Тросливка			

7	Место жительства	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Яркая, дом 102				
8	Семейное положение 	состояла в браке				
9	Где и кем работал(а) (если не работал(а), указать источник существования); место учебы, курс 	Пенсионерка, пенсия (временно не работал) и т.д.				
10	Образование 	профессионально-техническое				
11	Отношение к 
воинской службе	невоеннообязанная				
12	Документ, удостоверяющего личность умершего (ей)
(при наличии)	паспорт KB1234567 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 01.01.1999				
13	Военный билет умершего (ей)	НЕ ПРЕДОСТАВЛЕН				
				
К заявлению прилагаю следующие документы: Врачебное свидетельство о смерти (мертворождении) № 1 от 01.01.2025 выд. УЗ "Славгородская ЦРБ"					
					
05 января 2025 г. 						
		(подпись заявителя)