Заявление принято			
				
	 ____________ 20___ г. 			
				
	регистрационный № ___________			
				
			Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области		
					
	Начальник отдела загса                                          				
			Ивановой Майи Ивановны
проживающей по адресу: Могилёвская область, г. Славгород, ул. Ягодная, дом 100

паспорт KB0123456 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 01.01.2021		

	Запись акта об установлении
отцовства №     от 					

		ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства на основании решения суда			
					
	      Прошу произвести регистрацию установления отцовства в отношении Иванова Ивана Ивановича, родившегося 01 января 2020 г. в Могилёвская область, г. Славгород, на основании решения суда об установлении  отцовства Славгородского района Могилёвской области от 31 декабря 2024 г., вступившего в законную силу 19 января 2025 г.				
					
		        Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:			
					
			Отец	Мать		
	1.	Фамилия	ЖУК	ИВАНОВА		
	2.	Собственное имя	ИВАН	МАЙЯ		
	3.	Отчество	ИВАНОВИЧ	ИВАНОВНА		
	4.	Дата рождения	01 января 1998 г.
исполнилось 27 год	01 января 2000 г.
исполнилось 25 года		

	5.	Место рождения	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород	Республика Беларусь
Могилёвская область
Славгородский район
д. Славня		
	6.	Национальность
(указывается по желанию заявителя)	белорус	белоруска, св-во о рождении І-ЧО № 1234567 выд. 01.01.2000 Свенским сельисполкомом Славгородского района Могилёвской обл. З/А № 1 от 01.01.2000

	7.	Гражданство		Республики Беларусь			Республики Беларусь			
	8.	Место жительства	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Яркая, дом 300, кв. 210	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Ягодная, дом 1 кв. 2		

9.	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс	Временно не работает (за счёт собственных средств)	Кафе «Мир», администратор			
10.	Образование 	среднее специальное	высшее			
11.	Документ, удостоверяющий личность	документ не представлен	паспорт KB1234567 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 01.01.2013			
12.	Идентификацион-
ный номер	1234567M000PB0	1234567M000PB0			
			
	10 января 2025 г. 				
			(подпись заявителя)