Заявление принято			

	_________ 20___ г. 			
			Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области		
					
	регистрационный № ___________				
					
	Начальник отдела загса                                               				
			ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА      
ПЕТРОВОЙ МАЙИ НИКОЛАЕВНЫ      		

	Запись акта об установлении
отцовства					

		ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации установления отцовства
(совместное заявление отца и матери ребенка)			
					
	           Я, ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ, признаю себя отцом ребенка, родившегося 01 ЯНВАРЯ 2025 г. в РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ, МОГИЛЁВСКАЯ ОБЛАСТЬ, Г.СЛАВГОРОД у ПЕТРОВОЙ МАЙИ НИКОЛАЕВНЫ.      
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                             		
	           Я, ПЕТРОВА МАЙЯ НИКОЛАЕВНА, подтверждаю, что ИВАНОВ ИВАН ИВАНОВИЧ является отцом моего ребенка.     		
			
	       Просим произвести регистрацию установления отцовства.
       Сообщаем о себе следующие сведения:			
				
			Отец	Мать		
	1.	Фамилия	ИВАНОВ	ПЕТРОВА		
	2.	Собственное имя	ИВАН	МАЙЯ		
	3.	Отчество	ИВАНОВИЧ	НИКОЛАЕВНА		
	4.	Дата рождения				
				01 ЯНВАРЯ 1992 г.
исполнилось 30 лет			01 ЯНВАРЯ 1996 г.
исполнилось 22 года			
										
	5.	Место рождения				
				РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
МОГИЛЁВСКАЯ ОБЛАСТЬ
г. СЛАВГОРОД			РЕСПУБЛИКА БЕЛАРУСЬ
МОГИЛЁВСКАЯ ОБЛАСТЬ
СЛАВГОРОДСКИЙ РАЙОН
д. ЗИМНИЦА			
										
	6.	Национальность
(указывается по желанию заявителя)	Белорус,
свидетельство о рождении І-ЧО № 123456 выд. 01.01.1992 ОТДЕЛОМ ЗАГСА Славгородского райисполкома Могилёвской области, запись акта № 1 от 01.01.1992. 	белоруска
свидетельство о рождении ІІ-ЧО № 123456 выд. 01.01.1996 Свенским сельским Советом Славгородского района Могилёвской области, запись акта № 1 от 01.01.1996		
	7.	Гражданство		Республики Беларусь			Республики Беларусь			
	8.	Место жительства				
				Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Яркая, дом 10			Республика Беларусь
Могилёвская область
Славгородский район
д. Большая Зимница
ул. Ягодная, дом 80			

9.	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс	временно не работает, за счет собственных средств	СПК «Зимница», полевод			
10.	Образование 	общее среднее	профессионально-техническое			
11.	Документ, удостоверяющий личность	паспорт KB1234567 выдан БЫХОВСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 01.01.2023	паспорт KB1234567 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 01.01.2013			
12.	Идентификацион-
ный номер	1234567M000PB0	1234567M000PB0			
13.	Для иностранных граждан и лиц без гражданства сведения о временном пребывании (регистрации); временном проживании (разрешении) на территории Республики Беларусь; дате въезда/выезда					
			
         При регистрации установления отцовства просим присвоить ребенку:				
				
фамилию		ИВАНОВ		отчество		ИВАНОВНА			

											
													
	Брак между нами (родителями) заключен 01 января 2024 г. в отделе загса Славгородского райисполкома Могилёвской области. Запись акта о заключении брака № 01. При регистрации заключения брака мать ребёнка избрала фамилию супруга/двойную фамилию, состоящую из добрачной фамилии супругов/ сохранила свою добрачную фамилию (нужно подчеркнуть. 
		_______________						__________________
		(подпись отца)                                                     (подпись матери)
	25 января 2025