Заявление принято
«___»______________20__ г.
регистрационный №
Начальник отдела загса 
Запись акта о заключении брака №	от "	"	20 г.
Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области
ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА
(фамилия, собственное имя, отчество жениха)
МАННОЙ МАРИИ ИВАНОВНЫ
(фамилия, собственное имя, отчество невесты)
Регистрация заключения брака по согласованию с
лицами, вступающими в брак, назначена на
"20" августа 2025 г.
в _13_ ч.	00	мин
Регистрация заключения брака производится с
оказанием дополнительной платной услуги по
обеспечению торжественной обстановки в
помещении органа загса/за пределами помещения
органа загса (без оказания услуги) на русском /
белорусском языке (нужное подчеркнуть)
 ________________________________________.
                                             (новая дата и время регистрации в связи с переносом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации заключения брака
Просим произвести регистрацию заключения брака.
Подтверждаем взаимное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 19 Кодекса Республики Беларусь о браке и семье. С условиями и порядком заключения брака ознакомлены. Права и обязанности как будущих супругов и родителей нам разъяснены.
О последствиях сокрытия препятствий к заключению брака мы предупреждены. Сообщаем о себе следующие сведения:

		
		Он	Она	
1	Фамилия	ИВАНОВ	МАННОЯ	
2	Собственное имя	ИВАН	МАРИЯ	
3	Отчество	МИХАЙЛОВИЧ	ИВАНОВНА	
4	Дата рождения Возраст (указывается на день подачи заявления)	"_01_" ЯНВАРЯ 2005 г.
исполнилось 20 лет (года)	" 01 " ЯНВАРЯ 2005 г.
исполнилось 19 лет (года)	
5	Место рождения	Республика БЕЛАРУСЬ	Республика БЕЛАРУСЬ	
		(государство)	(государство)	
		область (край) МОГИЛЁВСКАЯ	область (край) МОГИЛЁВСКАЯ	
		район	район	
		город (поселок, село, деревня) СЛАВГОРОД	город (поселок, село, деревня) СЛАВГОРОД	
6	Национальность (указывается по желанию заявителей)	БЕЛОРУС, СВ-ВО О РОЖДЕНИИ 1-ЧО №1234567 ВЫД. ОТДЕЛОМ ЗАГСА СЛАВГОРОДСКОГО РАЙИСПОЛКОМА МОГ. ОБЛ. 01.01.2005, ЗАПИСЬ АКТА №1 ОТ 01.01.2005	БЕЛОРУС, СВ-ВО О РОЖДЕНИИ 1-ЧО №1234568 ВЫД. ОТДЕЛОМ ЗАГСА СЛАВГОРОДСКОГО РАЙИСПОЛКОМА МОГ. ОБЛ. 01.01.2005, ЗАПИСЬ АКТА №1 ОТ 01.01.2005	
7	Гражданство	БЕЛАРУСИ	БЕЛАРУСИ	
8	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс	УКП "ЖИЛКОМХОЗ", СЛЕСАРЬ	СЛАВГОРОДСКОЕ РАЙПО, ПРОДАВЕЦ	

9	Образование	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	Высшее, среднее специальное, профессионально-техническое, общее среднее, общее базовое, начальное, не имеет начального (нужное подчеркнуть)	
10	Место жительства	Республика БЕЛАРУСЬ	Республика БЕЛАРУСЬ	
		(государство)	(государство)	
		область (край) МОГИЛЁВСКАЯ	область (край) МОГИЛЁВСКАЯ	
		район	район	
		город (поселок, село, деревня) СЛАВГОРОД	город (поселок, село, деревня)
славгород	
		район в городе	район в городе	
		улица ЯГОДНАЯ	улица ЯРКАЯ	
		Дом   5   корпус	Дом  15    корпус	
				
		Постоянно проживает с _2005	года	Постоянно проживает с 2006	года	
11	Сведения о совместных несовершеннолетних детях	НЕТ	
		(фамилия, собственное имя, отчество, год рождения) <*>	
			
12	Семейное положение	В браке не состоял, вдовец, разведен
(нужное подчеркнуть)	В браке не состояла, вдова, разведена
(нужное подчеркнуть)
	
		(наименование и реквизиты документа,	(наименование и реквизиты документа,	
		подтверждающего прекращение предыдущего	подтверждающего прекращение предыдущего	
		брака)	брака)	
13	Отношение к воинской службе	Военнообязанный, невоеннообязанный
(нужное подчеркнуть)
вк чаусского и славгородского районов
наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)	Военнообязанная, невоеннообязанная
(нужное подчеркнуть)	
			(наименование военного комиссариата/обособленного подразделения военного комиссариата)	
14	Документ,
удостоверяющий
личность	ПАСПОРТ	ПАСПОРТ	
		(наименование документа)
серия __КВ № 1234567 СЛАВГОРОДСКИМ РОВД МОГ.ОБЛ	(наименование документа)
серия _КВ № 1234567 .СЛАВГОРОДСКИМ РОВД МОГ.	
		(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ,
10.01.2012г.	(наименование (код) государственного органа, выдавшего документ,
10.01.2013 г.	
		дата выдачи)	                                дата выдачи)
дата выдачи)	
15	Идентификационный
номер	1234567М000РВ0	1234567М000РВ0	
16	Для иностранных граждан и лиц без гражданства сведения о временном пребывании (регистрации); временном проживании (разрешении) на территории Республики Беларусь; дата въезда/выезда			
Свидетели МОН ИВАН ИВАНОВИЧ, КУШ ИРИНА ИВАНОВНА	
При заключении брака просим присвоить фамилии:
супругу	ИВАНОВ                 супруге	ИВАНОВА
Подписи лиц, вступающих в брак (добрачные фамилии):
(подпись жениха)
” 21 ” ФЕВРАЛЯ 2025 г.
(подпись невесты)
* Указывается необходимое количество раз.