Заявление принято			
				
		Отдел загса Славгородского райисполкома Могилёвской области		
	_____________ 20___ г. 				
					
	регистрационный № ___________				
					
	Начальник отдела загса                                             				
				Иванова Ивана Ивановича      
проживающего по адресу:
г. Славгород, ул. Яркая, дом 140, кв. 1      
документ, удостоверяющий личность 
паспорт KB1234567 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 01.01.2025			

							
				Регистрация рождения производится с оказания дополнительной платной услуги по обеспечению торжественной обстановки/ без оказания			
	Запись акта о рождении						

							
							
	ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации рождения				
					
	         Прошу произвести регистрацию рождения ребенка мужского женского пола, родившегося 01 января 2025 г.				
					
	         Сообщаю следующие сведения о родителях ребенка:				
					
			Отец	Мать		
	1	
 Фамилия
 	ИВАНОВ	ИВАНОВА		
	2	 Собственное имя	ИВАН	МАЙЯ		
	3	 Отчество	ИВАНОВИЧ	ИВАНОВНА		
			
	4	 Дата рождения
 Возраст	01 января 1990 г.
исполнилось 35 года	01 января 1991 г.
исполнилось 34 год		
	5	Национальность (указывается по желанию заявителя)	белорус
свидетельство о рождении ІІ-ЧО № 123456 выд. отделом загса Славгородского райисполкома Могилёвской области от 01.01.1990, запись акта о рождении № 1 от 01.01.1990	белоруска
свидетельство о рождении І-ЧО № 0123456 выд. Свенским сельисполкомом Славгородского района Могилёвской области от 01.01.1991, запись акта о рождении № 1 от 01.01.1991. Порядок регистрации рождения по п.22 Положения разъяснён.		
	6	Гражданство	Республики Беларусь	Республики Беларусь		
	7	 Идентификационный номер	1234567M000PB0	1234567M000PB0		

	8	 Место
 жительства	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Яркая, дом 140, кв. 1	Республика Беларусь
Могилёвская область
г. Славгород
ул. Яркая, дом 140, кв. 1			
	9	Где и кем работает (если не работает, указать источник существования); место учебы, курс	СПК "Наша Родина», тракторист	ГУО "Ясли-сад № 120», воспитатель			
	10	Образование 	среднее специальное	высшее			
	11	Документ, удостоверяющий личность	паспорт KB1234567 выдан КЛИМОВИЧСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 01.01.2025	паспорт KB1790830 выдан СЛАВГОРОДСКИЙ РОВД МОГИЛЁВСКОЙ ОБЛАСТИ 01.01.2025			
	12	Основание для записи сведений об отце	отдел загса Климовичского райисполкома Могилёвской области
запись акта о заключении брака № 1 от 01.01.2015			
				
         При регистрации рождения прошу присвоить ребенку:			
			
         фамилию				
		ИВАНОВА				

         собственное имя		МАРТА				
						
         отчество		ИВАНОВНА				
						
	К заявлению прилагаю следующие документы: Медицинская справка о рождении № 1 выд. УЗ "Могилёвская больница №1 от 01.01.2025 г.				
					
	25 января 2025 г. 					
			(подпись заявителя)